Reisegarantiskjema

Søknad om refusjon av utlegg

Her kan du søke om refusjon av utlegg til drosje eller kjøregodtgjørelse.

For at du skal kunne gjøre ditt krav gjeldene må du fylle ut reisegarantiskjema senest en måned etter hendelsen. Vi vil besvare din henvendelse så raskt som mulig og innen fire uker etter den er mottatt. Les mer om vilkår for reisegaranti.

NB! Alle feltene må fylles ut.

Reisegarantiskjema

Velg skjema:

1. Din reise

Kjørte fra:

Kjørte til:

Kart

Kilometer:

Løyvenr:

Turnr:

Kvitteringsnr:

Reg.nr bil:

Kjørte kilometer

Beløp i kr:

Last opp kvittering:

Ingen fil lastet opp...

Velg fil

2. Planlagt kollektivreise

Dato for planlagt reise

Rute nr.

Avgangstid fra startholdeplass

Jeg skulle reise fra holdeplass

Jeg skulle reise til holdeplass

Årsak:

Forsinkelse Innstilt avgang Feil trasé Før rutetid Annet

Mer utfyllende informasjon

3. Personalia

Fornavn:

Etternavn:

E-post:

Telefon:

Gateadresse:

Postnr:

Poststed:

Bankkontonummer:

Jeg bekrefter at alle opplysninger er korrekte og er inneforstått med at rett til erstatning kan bortfalle dersom jeg har oppgitt uriktige opplysninger.

Vi oppgraderer!

Søknad om refusjon av utlegg

Reisegarantiskjema

1. Din reise

2. Planlagt kollektivreise

3. Personalia